西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)自2007年9月啟動以來，在各級政府正確領(lǐng)導(dǎo)下，我市居民醫(yī)保運行平穩(wěn)，工作已取得了良好成效。

　　西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)自2007年9月啟動以來，在各級政府正確領(lǐng)導(dǎo)下，我市居民醫(yī)保運行平穩(wěn)，工作已取得了良好成效。為了進(jìn)一步做好居民醫(yī)保參保繳費工作，及時享受醫(yī)保待遇，市社保局編制本指南。

一、

　　西寧市(含大通縣、湟中縣、湟源縣以下統(tǒng)稱西寧市)居民醫(yī)保參保繳費為自然年度，實行一年一繳費，醫(yī)保待遇一年一享受。

　　每年9月1日至12月31日為居民醫(yī)保下年度參保繳費期，享受居民醫(yī)保待遇期為次年1月1日至12月31日。參保繳費期截止后將不再辦理居民醫(yī)保參保繳費。

二、居民醫(yī)保參保范圍

　　具有西寧市戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民(包括未成年人、老年人以及勞動年齡內(nèi)就業(yè)確有困難人員、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員);西寧市各類全日制大中專院校(含民辦)學(xué)生、研究生;在西寧市居住持暫住證人員和具有本省戶籍的城鎮(zhèn)居民。

三、居民醫(yī)保參保繳費辦法

　　(一)居民參保繳費(居民醫(yī)保以家庭為單位參保)

　　新參保：居民持本人戶口簿到戶籍地(人戶分離的到居住地)所在社區(qū)居委會、本省內(nèi)戶籍的城鎮(zhèn)居民和具有本市暫住證的居民持本人身份證或戶口簿(暫住證)到居住地所在社區(qū)居委會辦理新參保登記，參保登記后到所在區(qū)、縣社保局免費領(lǐng)取居民醫(yī)保IC卡，持居民醫(yī)保IC卡到省農(nóng)業(yè)銀行下屬西寧市各營業(yè)網(wǎng)點(含三縣，下同)繳費，繳費后請索取繳費憑證，并妥善保管。

　　續(xù)保：已參保居民可直接持居民醫(yī)保IC卡到省農(nóng)業(yè)銀行下屬西寧市各營業(yè)網(wǎng)點繳費，繳費后請索取繳費憑證，并妥善保管。

　　新生兒參保繳費：出生6個月以內(nèi)的新生兒(已報戶口)可隨時參保。新生兒家長持戶口簿到戶籍或居住地所在區(qū)、縣社保局辦理參保登記手續(xù)后，持繳費通知單7日內(nèi)到指定的農(nóng)業(yè)銀行營業(yè)網(wǎng)點繳費，繳費后請索取繳費憑證。持繳費憑證到區(qū)、縣社保局免費領(lǐng)取居民醫(yī)保IC卡。

　　(二)大中專院校學(xué)生參保繳費

　　大中專院校學(xué)生參加居民醫(yī)保以院校為單位，在就讀所在院校醫(yī)保辦公室辦理。由院校醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)本校參保大中專院校學(xué)生參保信息登記錄入，并做好大中專院校學(xué)生居民醫(yī)保個人繳費的收取工作。參保大中專院校學(xué)生到本院校醫(yī)保辦公室免費領(lǐng)取由市、縣社保局統(tǒng)一制做的居民醫(yī)保IC卡。

　　參保大中專院校學(xué)生畢業(yè)后穩(wěn)定就業(yè)的，應(yīng)當(dāng)隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，靈活就業(yè)的可按靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。未就業(yè)或無穩(wěn)定工作的可繼續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，需到居住地社區(qū)居委會辦理變更身份手續(xù)，按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費，居民醫(yī)保IC卡可繼續(xù)使用。

四、居民醫(yī)?；I資與繳費標(biāo)準(zhǔn)：

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居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)18歲以下居民(含大中專院校學(xué)生)人均年籌資380元，18歲以上居民人均年籌資420元。

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居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)男19-59歲、女19-54歲每人每年繳費110元;男60歲以上、女55歲以上每人每年繳費60元;18歲以下(含大中專院校學(xué)生)每人每年繳費40元。

　　由各院校確認(rèn)的貧困生個人繳費20元，低保、重殘居民參保個人不繳費，由民政部門代繳。

　　為進(jìn)一步鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人繳費結(jié)轉(zhuǎn)制度，凡在上年9月1日至當(dāng)年8月31日內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診和住院醫(yī)藥費用補助的城鎮(zhèn)居民，可將當(dāng)年個人繳費部分的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度用于沖抵個人繳費。個人繳費轉(zhuǎn)結(jié)后，參保居民應(yīng)繼續(xù)繳納個人繳費的40%，應(yīng)繳未繳的，停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項待遇。

五、居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　凡符合《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療目錄》、《西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》三個目錄的醫(yī)療費用(以下簡稱三個目錄)，按政策予以報銷。

　　(一)參保居民醫(yī)保待遇

　　1、普通門診醫(yī)保待遇：每次報銷比例為50%，每人每年累計最高報銷120元。

　　2、特殊慢性病門診醫(yī)保待遇：29種特殊慢性病每人每年200元起付線，每次報銷比例為50%，其中尿毒癥血液透析、器官移植后抗排治療、癌癥3種特殊慢性病門診每人每年累計最高報銷額3000元，其余特殊慢性病門診每人每年累計最高報銷額1000元。

　　3、住院醫(yī)保待遇：住院醫(yī)療費用根據(jù)就診醫(yī)院不同等級在《三個目錄》范圍內(nèi)按比例報銷，三級、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)分別為70%、80%和90%，起付線分別為450元、350元和250元，每人每年累計最高報銷10萬元。

　　4、建立了大病醫(yī)療保險，從2012年12月1日起居民醫(yī)保大病醫(yī)療保險由社保部門委托商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)經(jīng)辦，即參保的城鎮(zhèn)居民住院費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的，由商業(yè)保險公司對醫(yī)療費進(jìn)行二次報銷，使城鎮(zhèn)居民住院費用實際支付比例達(dá)到80%。

　　(二)參保大中專院校學(xué)生醫(yī)保待遇

　　個人繳納居民醫(yī)保參保費用的大中專院校學(xué)生可享受普通門診、特殊慢性病門診和住院醫(yī)保待遇，個人未繳納居民醫(yī)保參保費用的大中專院校學(xué)生只享受住院醫(yī)保待遇。大中專院校學(xué)生不實施居民醫(yī)保個人繳費結(jié)轉(zhuǎn)制度。

　　1、普通門診醫(yī)保待遇：個人繳納居民醫(yī)保參保費用的大中專院校學(xué)生領(lǐng)取本院校發(fā)放的《大中專院校學(xué)生普通門診就診卡》后即可享受普通門診40元補助金。本年度未使用完的可結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度門診繼續(xù)使用也可自愿互濟使用。

　　2、特殊慢性病門診醫(yī)保待遇：個人繳納居民醫(yī)保參保費用的大中專院校學(xué)生享受與居民同等特殊慢性病門診醫(yī)保待遇。

　　3、住院醫(yī)保待遇：中專院校學(xué)生享受與居民同等住院醫(yī)保待遇。

　　大中專院校學(xué)生因病休學(xué)，可繼續(xù)享受完當(dāng)年的醫(yī)療保險待遇，次年保留學(xué)籍的，可繼續(xù)參保，并享受相應(yīng)待遇。

六、居民醫(yī)保就醫(yī)與報銷流程

　　(一)在西寧市就醫(yī)

　　1、普通門診：參保居民持居民醫(yī)保IC卡到西寧市居民醫(yī)保各定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診。大中專院校學(xué)生憑本校發(fā)放的《大中專院校學(xué)生普通門診就診卡》到本校指定的醫(yī)療機構(gòu)就診。

　　2、特殊慢性病門診：患糖尿病、高血壓Ⅲ期等29種特殊慢性病的參保居民和大中專院校學(xué)生，持居民醫(yī)保IC卡到自己所選定的居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診。

　　3、住院就醫(yī)：參保居民和大中專院校學(xué)生持居民醫(yī)保IC卡到居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

　　西寧市內(nèi)普通門診、特殊慢性病門診、住院就診所產(chǎn)生的醫(yī)療費均在居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)算，個人只負(fù)擔(dān)自付、自費金額。

　　(二)在西寧市以外就醫(yī)

　　1、在西寧市以外就醫(yī)的門診費用不予報銷。

　　2、轉(zhuǎn)外住院就醫(yī)：參保居民和大中專院校學(xué)生因病情需要到外地醫(yī)療機構(gòu)就診的，到戶籍(居住地)或大中專院校所在區(qū)、縣社保局辦理轉(zhuǎn)外審批手續(xù)，就診所產(chǎn)生的醫(yī)療費用先由個人墊付。出院后持住院相關(guān)票據(jù)和居民醫(yī)保IC卡到戶籍(居住地)或大中專院校所在區(qū)、縣社保局按三級醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　3、異地安置及長期外出工作、學(xué)習(xí)：需在戶籍(居住地)或大中專院校所在區(qū)、縣社保局辦理異地安置備案手續(xù)后，在縣級以上的醫(yī)療機構(gòu)中住院治療，就診所產(chǎn)生的醫(yī)療費用先由個人墊付。出院后持住院相關(guān)票據(jù)和居民醫(yī)保IC卡到戶籍(居住地)或大中專院校所在區(qū)、縣社保局根據(jù)就診醫(yī)院不同等級按比例報銷。

　　4、外出旅游、探親：因突發(fā)急性疾病需住院治療的參保居民和大中專院校學(xué)生住院治療，及時向參保地區(qū)、縣社保局備案。出院后出具社區(qū)居委會證明或車船機票及住院相關(guān)票據(jù)和居民醫(yī)保IC卡到戶籍(居住地)或大中專院校所在區(qū)、縣社保局根據(jù)就診醫(yī)院不同等級按比例報銷。

　　5、參保大中專院校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)以及在學(xué)校規(guī)定的教育實習(xí)、課題研究、社會調(diào)查、短期在外學(xué)習(xí)等，因病需住院治療的，由學(xué)校醫(yī)保辦向?qū)W校所在區(qū)、縣社保局登記備案，出院后持住院相關(guān)票據(jù)和居民醫(yī)保IC卡到戶籍(居住地)或大中專院校所在區(qū)、縣社保局根據(jù)就診醫(yī)院不同等級報銷。

七、居民醫(yī)保特殊慢性病門診辦理流程

　　1、特殊慢性病的病種范圍(29種)

　　糖尿病、高血壓Ⅲ期、肺心病、冠心病、慢性胰腺炎、腦性癱瘓、再生障礙性貧血、失代償性肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、癲癇、帕金森病、慢性支氣管炎、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、中風(fēng)后遺癥、慢性膽囊炎、痛風(fēng)、重型精神病、血友病、癌癥、尿毒癥血液透析、器官移植后的抗排斥藥物治療。

　　2、特殊慢性病門診的申請審批流程

　　凡患以上29種特殊慢性病的參保繳費居民(含已繳費大中專院校學(xué)生)可申請辦理特殊慢性病門診。

　　參保繳費居民(含已繳費大中專院校學(xué)生)持身份證、居民醫(yī)保IC卡到二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取《西寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特種慢性病門診審批表》，并附醫(yī)院出院證、出院小結(jié)或病案首頁、疾病相關(guān)資料(檢驗、檢查等各種報告單)，由定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行初審，初審?fù)ㄟ^后每周一、三到市、縣社保局進(jìn)行復(fù)審。

八、居民醫(yī)保生育醫(yī)療費的報銷

　　符合計劃生育政策的醫(yī)療費用按規(guī)定給予報銷，參保居民生育住院就診時，生育一胎需向定點醫(yī)療機構(gòu)提供《育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證》;生育二胎需提供《育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證》或《第二個子女生育規(guī)劃表》。